Недержание мочи у женщин

Долгое время и больные, страдающие недержанием мочи, и врачи относились к этой патологии как к не заслуживающей внимания, поскольку на общем состоянии здоровья она мало отражается. Поднимать «бурю в стакане воды“ по такому поводу считалось зазорным, и на разглашение столь интимной проблемы существовало негласное табу. Только с начала 80-х годов ушедшего столетия проблема недержания мочи перестала быть «молчаливым“ заболеванием.

Статистические данные подтверждают, что около 30% женщин среднего и пожилого возрастов страдают этим недугом. Недержание мочи можно трактовать как симптом при сборе анамнеза, как признак, выявляемый клиническим исследованием либо физической провокацией, как состояние, подтвержденное уродинамическими исследованиями.

Однако имеются исследования и более широкого плана. Так, J.M. Gelen и соавт. (2000 г.) из Нидерландов в рамках перекрестно-секционного национального исследования 2157 женщин в возрасте 50–75 лет обнаружили у 47% из них урогенительную патологию: симптомы расстройств мочеиспускания, инконтиненцию и наличие инфекции. Интересен тот факт, что только одна из трех женщин осмеливалась обратиться за помощью к своему доктору. Истинный процент страдающих недержанием мочи можно выяснить при обследовании большого контингента населения.

Широкомасштабные исследования при опросе 5488 субъектов показали, что общий процент недержания мочи составил 11,4%, а в группе старше 70 лет — 15,9% (F. Parazzini и соавт., 2000).

У пациенток с недержанием мочи четко выражены удрученность, расстройства психики — они изолируют себя от общества, становятся замкнутыми, малообщительными. И весьма редко обращаются к врачам, причиной этого служит их неуверенность в том, что медицина может помочь.

Среди женщин распространены преимущественно три вида недержания мочи (инконтиненции): стрессовое, императивное, смешанное.

Стрессовое недержание мочи

В упрощенном варианте стрессовое недержание мочи — результат недостаточного уретрального сопротивления в ответ на резкое повышение интраабдоминального. Иными словами, речь идет о недостаточности замыкательного механизма уретры. Различают следующие параметры замыкательных компонентов.

1. Тонус уретры (уретральное давление в покое: профиль покоя).
2. Трансмиссионное давление на шейку и проксимальную уретру при напряжении (пассивное трансмиссионное давление: стрессовый профиль).
3. Сокращение сфинктера и поперечно-полосатой мускулатуры тазового дна (активное трансмиссионное давление: рабочий профиль).

• слабость мускулатуры тазового дна;
• врожденные дефекты анатомических структур, составляющих основу замыкательного аппарата уретры;
• родовая травма;
• тяжелый физический труд;
• поражения нервных окончаний в регионе проксимального отдела уретры;
• уменьшение синтеза коллагена подслизистого слоя уретры;
• хирургические вмешательства на органах таза;
• хронические запоры;
• пролапс гениталий;
• старческие изменения органов малого таза;
• недостаточность эстрогенов;
• курение.

Акушерские травмы при родоразрешении создают повышенный риск возникновения недержания мочи. Многочисленные роды также способствуют недержанию. S.I. Snooks и соавт. (1986), наблюдая 181 беременную женщину, выявили, что недержание мочи во время беременности наблюдалось чаще у многорожавших (13%), чем у первородящих (4,2%).

Во время родов патогенетически повреждаются тазовые ткани и нервы, что является несомненным фактором риска, ведет к слабости тазовых связок, которая возникает при крупном плоде и большом весе новорожденного. Гистохимические исследования биоптатов из мышц тазового дна у женщин с мочеполовым пролапсом и недержанием мочи указывают на повреждения волокон мышц и частичную денервацию их (S.A. Gilpin и соавт., 1989), которая может прогрессировать с возрастом и усиливаться при нарушении гормонального фона. F.Parazzini и соавт. (2000 г.), анализируя причины совпадения и случайности в развитии женского недержания мочи заключают, что наиболее важный фактор риска — возраст.

Исходя из собственных клинических наблюдений, мы можем констатировать, что явными факторами риска развития недержания мочи являются анатомические дефекты:

• укорочение мочеиспускательного канала;
• слабость мышц тазового дна;
• отчетливое смещение шейки мочевого пузыря в таз.

Во время проведения надлонных методов устранения недержания мочи (Marshall — Marchetti-Krantza и Burch) мы обнаруживали интересную закономерность, а именно — выраженное увеличение мочевого пузыря и его глубокую локализацию, он оказывается как бы «упавшим“ в полость малого таза.

Диагностика любого вида недержания мочи должна быть малообременительной и убедительной. Представление об особенностях проявления недержания мочи можно составить на основании тщательного анамнеза, предлагая пациенту ответить на ряд простых вопросов (табл.1, табл.2). Перечисленные методы составляют основу первичной диагностики.

Стрессовое недержание начинается в среднем возрасте, императивное — еще в юности или впервые в старости.

В анамнезе уточняется выраженность симптоматики и ее влияние на качество жизни пациента. Немаловажное значение имеют и сведения о безуспешности консервативного лечения.

Для постановки диагноза необходимо провести объективный осмотр и влагалищное исследование, определив длину уретры, строение ее наружного отверстия, состояние слизистой влагалища.

Наиболее часто недержание мочи отмечается в возрасте 50–60 лет, когда наблюдается наибольшая выраженность эстрогенного дефицита с проявлениями атрофии эпителия и сухостью слизистой влагалища. В более пожилом возрасте частота недержания мочи уменьшается.

При влагалищном исследовании три простых теста (кашлевой толчок, Marshall и Bonney) позволяют с уверенностью сказать о наличии стрессового недержания мочи.

Прогресс в урогинекологии, помимо глобальной актуальности проблемы, состоит и в том, что на смену прежним, преимущественно рентгенологическим исследованиям, пришли новые методы, обладающие более высокой результативностью, простотой выполнения и безопасностью.

Промежностная ультрасонография

Ультразвуковые методы отличаются высокой точностью, простотой и быстротой исследования, низкой стоимостью, отсутствием лучевой нагрузки, неинвазивностью. Существует несколько методов ультразвукового исследования: абдоминальное, промежностное, интроитальное, трансвагинальное, трансректальное, уретральное. Каждый из них имеет и недостатки, и преимущества. Какой же из них наиболее оптимален для обследования пациенток, страдающих недержанием мочи? Этот вопрос активно обсуждается в отечественной и зарубежной литературе.

Трансабдоминальное исследование достаточно простое при выполнении, оно неинвазивно, необременительно и легко переносится пациентами. Результаты абдоминальной сканограммы легко интерпретируются. Метод позволяет четко оценить контуры, форму, размеры, положение мочевого пузыря, наличие везикальной патологии, количество остаточной мочи. Однако, получить объективную информацию о степени цистоцеле, размерах заднего уретровезикального угла (ЗУВУ) и подвижности уретровезикального сегмента (УВС) затруднительно, особенно у тучных пациенток и при опущении шейки мочевого пузыря.

Промежностное и интроитальное сканирование, обладая такими преимуществами трансабдоминального метода, как необременительность и простота проведения, легкая интерпретация результатов, позволяют получить высококачественное изображение уретры и мочевого пузыря как в покое, так и при напряжении, абсолютно не влияя на подвижность этих структур.

При трансректальном и трансвагинальном ультразвуковом исследовании получают эхограммы высокого качества, так как используют датчики с частотой 7,5–10 МГц, но по данным J.D. Johnson и с соавт. (1992), нарушается подвижность шейки мочевого пузыря в покое и при напряжении, а также повышается максимальное уретральное давление. Использование трансректального датчика не влияет на подвижность уретровезикального сегмента, но это исследование некомфортно для пациенток в связи с большим диаметром датчика (D.Gordon и соавт., 1989), что служит основной причиной отказа от исследования. Вместе с тем трансректальное сканирование при операциях Stamey и Pereyra дает отличные результаты.

Интрауретральное ультразвуковое исследование проводится с помощью датчика 20 МГц, обладающего высокой разрешающей, но малой проникающей (1–2 см) способностью. Этот метод дает информацию исключительно об уретре и сфинктере мочевого пузыря. R.K. Hermanns с соавт. (1994) измеряли окружность и поверхности сфинктера и установили наличие негативной корреляции между площадью поверхности, длиной окружности и степенью недержания мочи. Авторы считают, что интрауретральное сканирование является методом, дающим информацию как об истинном недержании мочи, так и о смешанных его формах. Считается, что изменения сфинктера, определяемые данным методом, могут быть прогностическим признаком у пациенток, которые подвергаются операции по поводу недержания мочи.

В нашей клинике для диагностики недержания мочи используется промежностное ультразвуковое сканирование, которое очень незначительно отличается от интроитального. Для промежностной сонографии используют линейные и конвексные датчики (3,5–5 МГц), которые помещаются непосредственно на промежность. Для интроитального исследования секторальный, конвексный или эндодатчик располагают между малыми половыми губами и слегка вводят в преддверие влагалища. Интроитальное УЗИ впервые выполнено H.Koebel и Y. Bernasches (1990) с помощью вагинального датчика, помещенного несколько ниже наружного отверстия уретры. Данные методы позволяют получить высококачественные изображения уретры и шейки мочевого пузыря, абсолютно не влияют на подвижность этих структур и не создают особого дискомфорта для пациенток. Это выгодно отличает перинеальный и интроитальный методы от влагалищного или ректального, так как эндодатчик сам по себе может изменять мобильность уретры. Высокочастотные внутриполостные датчики позволяют получить изображение с высоким разрешением, что оправдывает их активное использование.

Многие специалисты (T.Kohorn и соавт., 1986; H.Koebel и соавт., 1988; D.Gordon и соавт., 1989; F.Demirci и P.M. Fine, 1996) при сравнении промежностного УЗИ с латеральной цистоуретрографией отмечают хорошую корреляцию и незначительные отличия между этими методами. R.Voigh и соавт. (1994) измеряли расстояние между УВС и нижним краем симфиза, угол уретральной инклинации и ЗУВУ. При этом использовали интроитальные УЗИ и латеральную цистоуретрографию и не нашли существенных различий между этими двумя методами, хотя M.E. Amman (1996) приводит другие данные.

F.Demirci и соавт. (1995) оптимизировали измерение подвижности УВС при промежностном подходе. Нижний край лонного симфиза был принят за точку отсчета. Анализировались как цефалокаудальный, так и вентродорсальный компоненты подвижности УВС, а также проведена стандартизация их с данными других авторов (G.N. Schaer и соавт., 1995). Использование этих показателей дает более точную топографическую локализацию УВС.

В нашей клинике в течение нескольких лет практикуется преимущественно перинеальная ультрасонография. Обследование начинаем с абдоминального подхода, который позволяет оценить наполнение мочевого пузыря, его контуры, форму, наличие остаточной мочи и генитальную патологию. Стандартный объем пузыря, при котором анализируется УВС, — до 250–300 мл. Затем пациентка сгибает ноги в коленях и разводит их. Между малыми половыми губами помещается датчик с рабочей частотой 3,5–5 МГц. Датчик располагается таким образом, чтобы один его конец плотно прилегал к лонному сочленению, а второй находился над преддверием влагалища и промежностью. Это позволяет четко визуализировать уретру, шейку мочевого пузыря и мышцы тазового дна. При наличии определенного навыка, уретру легко различить без какого-либо контрастирования. В начале освоения методики лучше пользоваться уретральным катетером, он фактически не влияет на конфигурацию изучаемых структур и их подвижность.

Первая фаза исследования проводится в состоянии покоя. Оценивается конфигурация шейки мочевого пузыря, ЗУВУ, а также локализация УВС по отношению к лонному сочленению. Как свидетельствуют литературные данные и наш клинический опыт, ЗУВУ, хоть и имеет определенное значение в диагнозе стрессового недержания, все же является весьма относительным показателем, поскольку его значения варьируют очень широко и могут отличаться от нормы при недержании. В норме этот показатель составляет 125°, не превышая 130° во время напряжения, при стрессовом недержании в состоянии покоя 140°, а при стрессе повышается до 160°–170°.

Важным моментом является оценка локализации УВС. Если при магнитно-резонансной томографии данный этап достаточно упрощен, так как четкий анатомический ориентир представлен пубококцигеальной линией, то при ультрасонографии это сделать несколько сложнее. В качестве основного фиксированного анатомического ориентира используется лонный симфиз, в частности его нижний край. В норме, при релаксации, УВС располагается выше нижнего края симфиза.

Следующий диагностический шаг — исследование при напряжении. Пациентка максимально тужится, после чего измеряются ЗУВУ и подвижность УВС. Последнюю можно считать самым важным диагностическим показателем. Подвижность измеряется по отношению к линии, проведенной перпендикулярно к середине или нижнему краю симфиза, в норме она не превышает 1 см.

Абсолютное расстояние от нижнего края симфиза до пузырной шейки не играет значительной роли и может не изменяться при стрессе, так как при движении УВС существует ротационный компонент. В качестве модификации нагрузочной пробы можно использовать позицию стоя.

В нашей клинике было обследовано 26 пациенток с разными формами недержания мочи и 20 пациенток без недержания мочи в качестве контрольной группы. Средний возраст пациенток составил 48 лет (от 18 до 67 лет). Из них 18 имели стрессовое недержание мочи, 4 — императивное и 4 — смешанное (стрессовое и императивное).

Для сравнительной оценки использовали прямую и латеральную уретроцистографию. Всем пациенткам проведена промежностная ультрасонография линейным электронным датчиком 3,5 МГц (Sonoline SLI, Siemens), в состоянии покоя и при натуживании в горизонтальной супинационной позиции. В качестве диагностических критериев использованы величина ЗУВУ и подвижность УВС.

Среднее значение ЗУВУ у пациенток со стрессовым недержанием мочи в состоянии покоя составило 138° (от 110° до 146°), у пациенток с императивной формой недержания, а также в контрольной группе — 127° (от 110° до 146°), при смешанной форме — 130° (от 118° до 138°).

При натуживании ЗУВУ составил 165° (от 127° до 175°) у пациенток со стрессовым недержанием мочи, при императивном и в контрольной группе — 148° (от 125° до 166°), при смешанных формах — 160° (от 126° до 165°).

У здоровых пациенток и при императивном недержании мочи подвижность УВС не превышала 1 см (0,7–0,9 см), в группах пациенток со стрессовой и смешанной формами недержания мочи — 1,2 см (0,9–1,8 см). Данные промежностной ультрасонографии коррелировали с данными уретроцистографии.

У 7 пациенток со стрессовым недержанием мочи ультразвуковое исследование использовали в качестве контрольного метода после оперативного лечения. У всех из них ЗУВУ был меньше 100, УВС располагался выше лона, а его подвижность не превышала 0,7 см.

Таким образом, промежностное ультразвуковое исследование легко выполнимо и считается высокоинформативной методикой, дающей исчерпывающую информацию о ЗУВУ, расположении УВС и его подвижности. Мы рекомендуем его в качестве метода выбора для исследования пациенток, страдающих стрессовым недержанием мочи.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — новый и перспективный метод визуальной диагностики в современной урогинекологии. Принцип получения изображения основывается на ядерно-магнитном резонансе (поглощение протонами, помещенными в постоянное магнитное поле, радиочастотных волн с резонансной частотой). Спектр магнитно-резонансного сигнала определяется протонной плотностью образца и временами Т2 и Т2-релаксации. Для получения магнитно-резонансного изображения используют ядра атомов водорода, так как они обладают наибольшим магнитным моментом и содержатся в тканях человека в большом количестве. МРТ, по существу, отражает локализацию и поведение протонов водорода, излучающих элетромагнитные сигналы.

Преимуществом магнитно-резонансного исследования является возможность получения высококачественных изображений мягких тканей. Эта особенность позволяет дифференцировать на томограмме подслизистый слой уретры от мышечного и визуализировать уретру, мочевой пузырь, влагалище, m.levator ani и прямую кишку как отдельные органы. На тканевой контраст влияют как внутренние тканевые параметры, так и способы формирования изображения. Это выгодно отличает МРТ от рентгеновской компьютерной томографии, в которой принцип получения изображений основывается на одном параметре — определении различий плотности в структуре объекта при прохождении через него рентгеновского излучения. На МР-изображение влияет гораздо большее количество факторов (протонная плотность, Т1- и Т2-релаксация, химический сдвиг, температура, физиологическое движение, вязкость изменения состава тканей с возрастом, характер используемых импульсных последовательностей).

Для интерпретации МРТ необходимо четко усвоить основные различия Т1- и Т2-взвешенных изображений. Так, на Т1-взвешенных срезах структуры с коротким Т1-временем релаксации продуцируют высокоинтенсивный сигнал и выглядят ярко белыми. Ткани с длинным Т1-временем генерируют сигнал низкой интенсивности и выглядят черными. При Т2-последовательностях ткани с коротким Т2-временем релаксации обладают низкоинтенсивным сигналом и определяются как темные участки. Удлинение Т2-времени приводит к усилению интенсивности сигнала (табл. 3).

К сожалению, абсолютная стандартизация интенсивности сигнала, например, единицы Хоунсфилда в КТ оказалась невозможной. Большинство исследователей в качестве относительного стандарта используют печень или мышечную ткань.

Важнейшим преимуществом МРТ необходимо признать многоплановость изображения. Опытный клиницист имеет возможность получения изображений фактически в любой плоскости.

В отличие от КТ, магнитно-резонансное исследование использует энергию противоположного края электромагнитного спектра и не связано с ионизирующим излучением. Особо подчеркнем, что изображения на основе магнитного резонанса не требуют применения йодсодержащих контрастных агентов. Другой особенностью МРТ является способность к визуализации сосудов без какого-либо контрастирования.

Активное внедрение в практику быстрых методик формирования изображений (турбо-спин-эхо, эхо-планарное изображение), позволяющих получить томограмму в течение нескольких секунд, дало возможность динамического исследования органов малого таза.

В повседневной урогинекологической практике наиболее часто используются Т2-взвешенные изображения в связи с более оптимальным тканевым контрастом. Исследование проводится при среднем наполнении мочевого пузыря. Обычно, толщина стенки нормального растянутого мочевого пузыря составляет 2–3 мм и на Т1-взвешенных срезах имеет среднюю интенсивность сигнала, плохо контрастируя с мочой, обладающей сигналом низкой интенсивности. На Т2-взвешенных томограммах пузырная стенка, хотя и имеет среднюю интенсивность сигнала, но хорошо дифференцируется от яркого сигнала, продуцируемого мочой и паравезикальной жировой клетчаткой. МР-исследование четко демонстрирует рак мочевого пузыря и его стадию (интенсивность сигнала от стенки мочевого пузыря ниже, чем от раковой ткани). Второй особенностью является возможность дифференциации отека и фиброза пузырной стенки. На Т2-взвешенных томограммах фиброз выглядит как темная зона, тогда как отек обладает более интенсивным сигналом.

В настоящее время МРТ можно признать оптимальным методом исследования уретры. На Т2-взвешенных срезах мышечные слои, окружающие уретру, имеют темный цвет (низкую интенсивность сигнала) и хорошо отличаются от относительно светлой подслизистой зоны. При этом хорошо визуализируются парауретральный жир, мышцы тазового дна, позадилонное пространство, обследуется позиция уретры по отношению к костным структурам в различных планах.

Среди недостатков МР-исследования следует признать возможность проведения только в горизонтальной позиции, наличие клаустрофобии у некоторых пациентов, сложности в использовании обычной аппаратуры для измерения интраабдоминального давления в условиях магнитного поля и невозможность задержки дыхания до 12–20 секунд у пожилых пациенток.

J.Klutke и соавт. (1994) с помощью МРТ продемонстрировали дефицит мышечного слоя вокруг уретры и опущение пузырной шейки у пациенток с недержанием мочи. При этом на изображениях хорошо демонстрировался подслизистый слой. А. Kirschner-Hermanns (1997) подтвердили, что дегенерация m.levator ani может присутствоввать у многих женщин с истинным стрессовым недержанием мочи.

Важнейшим моментом является исследование опущения уретры и степени ее подвижности. Оно проводится с помощью быстрых методик при задержке дыхания (12–20 секунд — 6–8 срезов) в состоянии релаксации, среднего и максимального напряжения. При этом измеряется расстояние от пузырно-уретрального сегмента до пубосакральной линии.

W.Monda и соавт. (1998) использовали МРТ для изучения функции тазового дна до и после сакрокольпопексии. Этот метод также можно считать весьма информативным в изучении эффективности и правильности установки различных влагалищных пессариев.

Учитывая неинвазивность метода и высокую информативность, МРТ активно используют в исследовании недержания мочи. При этом в состоянии релаксации и напряжения оцениваются подвижность уретры по отношению к пубосакральной линии, степень опущения уретры, ее отношение к влагалищной стенке и наличие цистоцеле, ректоцеле или энтероцеле. Важным моментом также является изучение состояния мышц тазового дна и уретры.

Наряду с первоначальной или базовой диагностикой, исследования пациенток с недержанием мочи предусматривают и специальные методы: урофлоуметрию, рентгендиагностику (фронтальную уретроцистографию в покое и при напряжении, микционную уретроцистографию, выделительную урографию), эндоскопию (уретроцистоскопию, калибровку уретры), цитологию содержимого мочевого пузыря, уродинамику (цистотонометрию, исследование «давление-поток“) и другие показатели.