Недержание мочи у женщин

Долгое время и больные, страдающие недержанием мочи, и врачи относились к этой патологии как к не заслуживающей внимания, поскольку на общем состоянии здоровья она мало отражается. Поднимать «бурю в стакане воды“ по такому поводу считалось зазорным, и на разглашение столь интимной проблемы существовало негласное табу. Только с начала 80-х годов ушедшего столетия проблема недержания мочи перестала быть «молчаливым“ заболеванием.

Лечение

Огромное число лиц с недержанием мочи постоянно увеличивается из-за старения общества. Большинство пациенток с недостаточным контролем функции мочевого пузыря редко обращаются к врачу из-за данной проблемы. Мотивация обычная: либо обостренное чувство стыда, либо недостаточная оценка данного недуга, либо уверенность в том, что в старости так и должно быть. Врачу в этой щекотливой ситуации нужно разъяснять пациентам, что недержание мочи — заболевание и, если его не лечить, то в дальнейшем проблем возникнет больше.

Уролог ставит диагноз не только на основании признаков и симптомов. Он проводит эндоскопические, рентгенологические и уродинамические исследования, среди которых одним из наиболее достоверных и объективных является цистометрия, дающая основные сведения о емкости и динамической активности детрузора. Показатели цистометрии вполне коррелируют с такими популярными и простыми пробами, как кашлевой толчок и проба Вальсальвы.

• I степень — потеря мочи при кашле, чихании, физической нагрузке, тяжелой работе;
• II степень — потеря мочи при ходьбе, беге, резком вставании;
• III степень — потеря мочи в покое, без напряжения.

Предпринимались попытки создать a-адреномиметики с селективностью к a-рецепторам уретры, однако пока таких препаратов нет. Существующие препараты при необходимости применяют в сочетании с эстрогенами, а также с нехирургическими методами лечения, в том числе с тренировкой мышц тазового дна и электрической стимуляцией.

Из b-адреноблокаторов можно назначать пропранолол, хотя сообщений о результатах его использования мало.

При эстрогенной недостаточности для лечения стрессового недержания применяют эстрогенные препараты, в частности, эстриол и эстрон, которые усиливают пролиферацию уретрального эпителия, повышают индекс созревания эпителия, увеличивают венозное наполнение и повышают чувствительность a-адренорецепторов, расположенных в гладкой мускулатуре шейки мочевого пузыря и уретры. Эстрогены хорошо сочетаются с a-адреномиметиками и b-адреноблокаторами. При этом около 50% пациенток отмечают явное улучшение, которое характеризуется либо полным отсутствием симптомов, либо (что бывает чаще) уменьшением частоты эпизодов недержания мочи. Механизм действия консервативной терапии сводится, по-видимому, к двум особенностям — снятию императивного компонента и укреплению структуры мышечных волокон проксимальной уретры. Оба положительных эффекта наиболее отчетливо проявляются при употреблении Детрузитола, содержащего толтеродин — уникальный антагонист мускариновых рецепторов.

Помимо лекарственной терапии применяется физиотерапия. Она считается абсолютно атравматичной и должна рассматриваться как приоритетный метод для всех пациенток. Также рекомендуется делать 3 раза по 12 медленных максимальных сокращений тазовой мускулатуры, каждое в течение нескольких секунд, по 3–4 раза в день на протяжении 12–15 недель. Наблюдения показывают, что две трети пациенток отмечают после этого кратковременное улучшение.

Электростимуляция проводится с помощью аппарата, который размещается в области прохождения нервов, обеспечивающих иннервацию наружных половых органов, и стимулирует сокращение поперечно-полосатой мускулатуры вокруг уретры. Внутривлагалищные электроды дают положительный результат более чем у 50% женщин, страдающих стрессовым недержанием мочи.

Некоторому улучшению способствует эстрагенная терапия при атрофических вагинитах, осложненных недержанием мочи после менопаузы.

Паллиативную роль играют многочисленные виды временных обтураторов, обеспечивающих удержание мочи у женщин, занимающихся активной педагогической или общественной деятельностью. Нужно отметить широкую пропаганду этих средств во многих цивилизованных странах.

Хирургические вмешательства у пациенток со стрессовым недержанием мочи показаны при I и II степенях тяжести, если неэффективна консервативная терапия, а также у всех пациенток при III степени. Вмешательства, большая часть которых — модификации известных способов, насчитывают около 200 методов, которые можно разделить на подвешивающие и слинговые. Еще в начале прошлого века в урогинекологии стали использовать в качестве подвешивающих субстанций мышцы или фасции передней брюшной стенки. Особой популярностью, как наименее травматичное подвешивание уретро-пузырного сегмента, пользовалось вмешательство с выкроенными лоскутами из фасции прямой мышцы живота. Выведенные во влагалищную рану и фиксированные к шейке мочевого пузыря, они обеспечивали довольно хорошие отдаленные результаты. В настоящее время слинговые операции переживают «возрождение“, поскольку выдержали проверку временем. Решение о выполнении слинговых операций базируется на следующих патофизиологических механизмах, рассматриваемых изолированно или в комбинации друг с другом:

• экстраабдоминальное перемещение проксимальной уретры;
• укрепление имеющейся гипотоничной проксимальной уретры;
• устранение гипермобильности проксимальной уретры;
• укрепление соединительно-тканевых и мышечных структур тазового дна;
• условно допускаемая комбинация с императивным недержанием мочи (вариант комплексного лечения);
• ликвидация ряда прогностически неблагоприятных факторов: хронический бронхит, грыжи в области живота.

Наряду с широко практикующимся поперечно выкраиваемым лоскутом из фасции прямых мышц живота, G.Narik и A.H. Palmrich в 1962 году предложили использовать два лоскута, взятых из апоневрозов косых мышц живота с обеих сторон, провести их во влагалищную рану и зафиксировать позади шейки мочевого пузыря. Авторы добились успеха у 90% оперированных (сроки наблюдения — от 5 месяцев до 2 лет). A.Wolf и P.May (2000) прооперировали 544 женщины в течение 23 лет и отмечали полное удержание у 72,6% пациенток на протяжении 10,1 года. Отметим, что после слинговых операций велика вероятность появления ирритативной симптоматики или задержки мочи. Успешность результатов хирургического лечения стрессового недержания мочи определяется такими условиями: восстановление стабильности замыкательного аппарата проксимальной уретры и тазового дна, создание достаточного сопротивления в зоне уретро-везикального перехода, перемещение этой зоны в абдоминальную полость.

С 1949 года получил распространение надлонный способ подвешивания проксимальной уретры к надкостнице лонных костей, предложенный Marschall-Marchetti-Krantz. Метод популярен до настоящего времени, поскольку обеспечивает успех у 93% оперированных (А.С. Переверзев, 2000). Опасность развития остеита лонных костей, довольно преувеличенная, заставила искать новые способы надлонной фиксации, и в 1960 году Burch предложил фиксировать паравагинальные ткани, окружающие проксимальную часть уретры и шейку мочевого пузыря, к связке Купера. Большой процент успешности этой процедуры кольпосуспензии сделал ее популярной техникой. Однако проведение широкого доступа, по Pfannenstiel, является поводом к разработке менее травматичных вмешательств. В этом плане, отдавая дань новым веяниям, стала разрабатываться лапароскопическая кольпосуспензия, хотя она и не является столь эффективной, как открытая процедура.

Много критики раздается в адрес методов игольчатой суспензии, поскольку процент успеха колеблется в пределах 6–33% при наблюдении до 10 лет (P.Abrams и P.Khoury, 1999). Эти методы больше не рекомендуются, хотя и могут иметь определенные показания для использования в молодом и старческом возрастах.

Использование лонно-влагалищных подвешиваний, репозиции и сжатия уретры для увеличения сопротивления в проксимальной уретре особенно полезно в случаях, когда имеется недостаточность сфинктера в сочетании с гиперподвижностью уретры. Кажется, что такой метод найден. В 1998 году U. Ulmsten предложил свободно натягиваемую вагинальную петлю — tension-free vaginal tape (TVT). В России эта методика получила название ТВТ, или свободная синтетическая петля. Для выполнения этой слинговой операции выпускается стандартный набор, в который входят стерильное устройство одноразового использования — сетка из полипропилена с двумя иглами, покрытая пластиковыми чехлами, которые удаляются в конце операции, а также стальной толкатель и направляющий зонд. Разработанный минимально инвазивный метод хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин выполняется под местной анестезией. Через разрез передней стенки влагалища (длиной около 1,5 см), по обеим сторонам от уретры в надлобковую область выводится сетка, которую оставляют без фиксации в парауретральных тканях — она обеспечивает поддержку средней части уретры. Петля прочно удерживается в правильном положении за счет сцепления с окружающими тканями. Преимущества метода в простоте выполнения операции за счет минимального рассечения тканей, в наложении петли без натяжения и, следовательно, в снижении вероятности задержки мочи, в высоком уровне планируемых ближайших и отдаленных результатов, достигающих 95% у первично оперированных.

Этой операции сопутствует огромная реклама, поскольку набор одноразовых инструментов оценивается в тысячи долларов. Сведений об отдаленных результатах лечения пока нет.

Необходимо отметить, что несмотря на широкий диапазон хирургических методов, применяемых в лечении стрессового недержания, сравнение эффективности их индивидуальных достоинств представляет сложную задачу. Оценка новых методов лечения должна быть основана на отдаленных результатах.

Императивное недержание мочи

Неожиданно возникающие позывы к мочеиспусканию, сопровождающиеся недержанием, еще до недавнего времени трактовались как неудержание. Выяснение сущности этого явления, связанного с патологией детрузора, позволило определить симптомокомплекс недуга, вошедшего в употребление под названием нестабильного мочевого пузыря.

Недержание мочи, связанное с нестабильностью мочевого пузыря, ныне обозначаемого как сверхактивный, имеет несколько названий: ургентное, повелительное, срочное, неотложное, императивное, вынужденное.

Столь широкий диапазон названий не меняет самого страдания, основным проявлением которого является неудержимость позыва.

Известно, что мочевой пузырь и уретра представляют собой функциональную единицу, которая регулируется сложными механизмами взаимодействия между центральной и периферической нервной системой с местными факторами регуляции. Нарушения функции на различных уровнях могут приводить к микционным расстройствам, которые и характеризуются расстройствами опорожнения мочевого пузыря.

У большинства пациенток доступными методами исследования не удается найти морфологическую основу нарушений функции детрузора, составляющих понятие идиопатической повышенной активности мочевого пузыря (нестабильность детрузора). Сверхактивная функция мочевого пузыря характеризуется моторным возбуждением и проявляется ненамеренными сокращениями или фазовыми повышениями давления в течение стадии наполнения.

Появилась и новая терминология применительно к симптомам вышедшего из-под контроля мочевого пузыря. Помимо нестабильности детрузора, термин «гиперрефлексия детрузора» используется для обозначения повышенной активности мочевого пузыря нейрогенного происхождения. Совсем недавно (P.Abrams и A.J. Wein, 1999; J.G. Blaivas, 1999) появилась обоснованная концепция для определения сверхактивного мочевого пузыря — overactive bladder. Этот симптоматический диагноз отражает частоту вынужденного недержания, независимо от исследований уродинамики нестабильного мочевого пузыря или гиперрефлексии.